З метою вивчення досвіду організації роботи університетських лікарень 13-17 липня 2009 року Федеративну Республіку Німеччину відвідала делегація Міністерства охорони здоров’я України. До складу делегації входили: заступник Міністра охорони здоров’я України В.В. Лазоришинець, ректор Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, член-кор. АМН України, професор Л.Я. Ковальчук, головний лікар Тернопільської обласної клінічної лікарні, Заслужений лікар України М.Я. Гірняк, ректори інших медичних ВНЗ України.

Візит української делегації в Берлін розпочався з прийому в українському посольстві, де надзвичайний і повноважний посол України в Федеративній республіці Німеччині пані Зарудна Наталя Миколаївна розповіла про роботу по налагодженню ділових і партнерських стосунків між Україною і Німеччиною.

поїздка Німеччина 169

 

Українська делегація була прийнята в Міністерстві охорони здоров’я, де розповіли про загальні засади організації охорони здоров’я в Федеративній республіці Німеччині, загальні принципи страхової медицини, фінансування, а також про провідні клініки, зокрема, клініку Шаріте в Берліні.

поїздка Німеччина 215  поїздка Німеччина 216  

поїздка Німеччина 229

 

 

 

Університетська лікарня Шаріте (Берлін)

Історичний і правовий огляд

 

поїздка Німеччина 189 

 

          Історія Шаріте

Для захисту від великої епідемії чуми в 1710 році в Сілезії було обладнано будівлю для карантину (так званий «будинок чуми»), в якій планувалося ізолювати хворих. Оскільки  чума не досягла Берліну, будівля згодом використовувалася для лікування бідних,  немічних, хворих та бездомних і отримала від короля Фрідріха Вільгельма II назву «Шаріте» (з франц. «любов до ближніх», «милосердя»). З 1727 року в ній розташовувався  освітній заклад для лікарів. Шаріте стала пізніше складовою частиною медичного факультету університету імені Александра та Вільгельма фон Гумбольдтів.  

Після Другої світової війни, внаслідок поділу Берліну, Шаріте розміщувалася в Східному Берліні. В НДР Шаріте вважалася провідною лікарнею, яка входила до складу університету Гумбольдта.

Після об’єднання Німеччини відбулася реструктуризація Берлінських університетів та лікарень. Шаріте стала найбільшим медичним факультетом Європи.

В середині 2003 року берлінська університетська медицина була знову реструктуризована: відбулося злиття Шаріте з медичним факультетом Вільного університету Берліна. Рішення з’явилося внаслідок напруженої економічної ситуації Федеральної землі Берлін. Назва Шаріте збереглася. Офіційна назва факультету, який тепер належить до обох університетів, наступна: «Шаріте – університетська медицина Берліну».

 

Шаріте сьогодні

Шаріте розміщується в 4 частинах міста:

Зі своїми численними особливими галузями досліджень, Шаріте належить до провідних науково-медичних закладів Німеччини. На сьогодні третину всіх патентів на винаходи в Берліні видають в Шаріте. В галузі університетського навчання пропонується 11 різноманітних навчальних напрямків: не тільки медицина людини, стоматологія,  медсестринство, але й такі дисципліни як біоінформатика, медична фізика та міжнародне здоров’я.  Шаріте входить у план лікарень міста Берлін, але виконує також міжрегіональні завдання з обслуговування.

 

Огляд правового регулювання діяльності лікарень в Німеччині

 

Спочатку лікарні розглядалися виключно як соціальні заклади. Їхнім завданням було лікувати і полегшувати страждання людей. Догляд і лікування пацієнтів були на першому плані. Медичне обслуговування пацієнтів покращувалось разом із прогресом медицини та розвитком техніки. Виникла система медичного обслуговування, що у більшості випадків підтримувалася церквою та каритативними установами (Карітас – мережа європейських благодійних фондів). Лише пізніше зросла кількість комунальних лікарень, в останні роки збільшилося число лікарень приватного підпорядкування. Вже кілька років існує тенденція до концентрації внаслідок злиття лікарень, і до приватного підпорядкування. Багато приватних лікарень є часткою більших лікарняних об'єднань.

 

Федеральне право

a) гарантія економічного становища лікарень

Основою є закон про економічне забезпечення лікарень і врегулювання лікарняної діяльності від 1972 р. (коротко: закон про фінансування лікарень - KHG). З часу впровадження закону німецькі лікарні підлягають подвійному фінансуванню. Характерним для подвійного фінансування є розподіл коштів на інвестиційні, які забезпечуються федеральними землями і обов’язкові, які вносяться застрахованими або їхніми лікарняними касами. Основою інвестиційного фінансування є відповідний план лікарень федерації. Разом з представленою програмою інвестицій він забезпечує фінансування капітальних витрат лікарень. Поточні витрати в лікарнях оплачуються пацієнтами або їхніми лікарняними касами, згідно з положенням про догляд за хворими. Метою є зменшення тривалості процедури на загальному національному рівні. При встановленні розміру оплати потрібно орієнтуватися не на тривалість перебування пацієнта в клініці, а на конкретний вид лікування.

b) право на соціальне страхування

Як складова частина охорони здоров’я, німецькі лікарні підлягають  закону про соціальне страхування.

Згідно з законом, лікарняні каси надають право лікування тільки в допущених лікарнях. Допущеними лікарнями вважають лікарні вищих шкіл, які внесені в план лікарень федеральної землі  (планові лікарні) або лікарні, які уклали угоду про забезпечення з об’єднаннями  лікарняних кас і об’єднаннями кас відшкодування збитків.

 

Правове законодавство федеральних земель на прикладі федеральної землі Берлін

Поряд з федеральним правом, у федеральних землях діють закони федеральних земель. Федеральними законами визначається, що федеральні землі повинні скласти план лікарень. Метою цього плану є точно встановити спроможність федерації на даний момент забезпечити медичне обслуговування населення у сучасних лікарнях. Федеральні землі мають право вирішувати про допуск лікарні до обслуговування пацієнтів. В Німеччині лікарняні каси зобов’язані видавати кошти на лікування лише тим лікарням, які внесені в план. Автоматично це стосується також університетських лікарень.

Лікарні, які разом з існуючими в Берліні клініками внесені в список лікарень та визнані гідними уваги, можуть розраховувати на громадську інвестиційну підтримку господарства федеральної землі Берлін. Завдяки громадським  коштам та лікарняним касам фінансується діяльність лікарень.

 

Університетські лікарні

Університетська лікарня -  це передусім лікарня, яка приєднана до медичного факультету університету. Поряд з медичним обслуговуванням, вона служить для навчальних цілей та досліджень в галузі медицини. Лікарні вищих навчальних закладів, як правило, є закладами з максимальним забезпеченням. Це означає - великі лікарні з 1000 і більше ліжок, що пропонують весь перелік відділень та, частково, високоспеціалізовані відділення.

У Федеративній республіці Німеччині університетські лікарні знаходяться у підпорядкуванні відповідного університету, переважно в формі товариства, в чиїй наглядовій раді є представники університету та федеральної землі. Особливе місце займають університетські лікарні університету Бохума, які не належать до федеральної землі, та університетська лікарня Мангайму, яка підпорядкована (як товариство з обмеженою відповідальністю) місту, а також університетські лікарні Гісена і Марбурга, які є приватизованими. Університетські лікарні Німеччини мають особливий правовий статус. Розбудова і перебудова вищих шкіл у Федеративній республіці Німеччині є спільним завданням федерації та федеративних земель. Щорічно складається план завдань, який підтримується федерацією та федеративними землями. Наявні об'єми інвестицій є залежними від економічного становища кожної окремої землі.

a) Шаріте: правові межі в Берліні

За § 69 закону про реструктуризацію Шаріте визначалася як установа,  спільна для Вільного університету Берліна та університету Гумбольдта в Берліні. Основна мета закону – реструктуризація медичних факультетів в університетах федеральної землі Берлін. Майбутні керівні структури юридично визначалися як наглядова рада, а також як медичний сенат – поряд з радою  факультету та керівництвом факультету та клініки.

Правові рамки для Шаріте як єдиної системи університетських лікарень в Берліні, були визначені в 2005 році. Поряд із законом про університетську медицину, закон Берліну про вищі школи від 2005 визначає академічні завдання Шаріте як частину завдань вищих шкіл Берліна. Даним законом регулюються процеси у вищих школах,  правила екзаменування студентів та захисту наукових робіт. Ним визначаються також дослідницькі завдання та їхнє виконання.  Правління Шаріте було вибране у 2006 році. Воно регулює структуру та керівництво Шаріте-центрів, конкретизує обов’язки окремих органів Шаріте і описує економічне планування та проведення економічної політики.

b) правова форма Шаріте

Шаріте є суб’єктом громадського права. Шаріте, згідно угоди з федеральною землею Берлін, отримує права та обов’язки університетської лікарні, в яку входять школи та освітні заклади. Для цього Шаріте та федеральна земля регулярно укладають  договори про головні напрямки подальшого розвитку університетської медицини. Федеральна земля Берлін та Шаріте об’єднують зусилля, виконуючи завдання наукових досліджень, науки і навчання та підтверджують це багаторічними договорами.

Для виконання цих завдань федеральна земля Берлін виконує державний нагляд. Завдання з нагляду виконує наглядова рада, а в наглядовій раді є представники різних сенатів Берліна. Ряд рішень (наприклад, плани розвитку, прийом кредитів і т.д.) може прийматися тільки після погодження з наглядовою радою.  

c) організація

Щорічно в Шаріте лікують приблизно 625.000 осіб. Це 125.000 пацієнтів стаціонарно та 500.000 пацієнтів амбулаторно. Гасло закладу звучить  так: «Дослідження, навчання, лікування, допомога». Шаріте керуєтся правлінням. Цей вищий керівний орган приймає стратегічні рішення. Правління складається з голови правління, декана факультету і директора лікарні. Декан несе відповідальність за дослідження та навчання і одночасно перебуває на вершині керівництва факультетом. Обслуговуванням хворих керує директор лікарні. Він очолює керівництво лікарні. Цей керівний орган контролюється наглядовою радою, до неї належать також сенатори Берлінського федерального уряду, відповідальні за фінанси, наукову діяльність та дослідження, а також обидва президенти університету, як і інші представники науки, економіки і громадськості. Президенти університету Гумбольдта в Берліні та вільного університету Берліна керують медичним сенатом по черзі як головуючі, з правом дорадчого голосу. Медичний сенат займається допуском до навчальних процесів, міждисциплінарною співпрацею та іншими академічними справами. Керівництво Шаріте-центру дотримується статуту, в якому врегульовано, хто відповідальний за організацію головних ресурсів навчання і за  координацію задіяних клінік та інститутів з питань навчання.

           Основним принципом охорони здоров’я Німеччини є покращення надання медичної допомоги і збільшення рентабельності закладів охорони здоров’я. В Німеччині більше 20 тис. лікарень  (1800  лікарень швидкої допомоги, з них 32 - університетські клініки). Всього близько 60 тис. ліжко-місць. Кількість лікарень за останні 10 років скоротилась на 13%, а кількість персоналу - на 10%, але при цьому кількість  лікарів зросла на 30%. Лікарні є як  державні, так і церковні, Червоного Хреста, або приватні. За останній період кількість приватних лікарень зросла, а державних -  зменшилася: 32% складають державні, 38% - церковні та інші громадські, а 30% - приватні. Приватні лікарні, як правило, невеликі. Однак в різних федеральних землях це співвідношення може бути різним. Фінансування лікарень дуальне. Поточне фінансування відбувається через обов’язкове страхування в державних лікарняних касах, хоча є і приватні лікарняні каси. Другим джерелом фінансування є федеральні кошти і кошти федеральних земель, які використовують для покращення матеріальної бази будівель і обладнання. Поточне фінансування здійснюється на підставі наданих послуг застрахованим особам і складається з медикаментозного забезпечення, зарплати працівників, оплати за комунальні послуги та інших видатків, які направляються на забезпечення лікування хворих. При цьому використовуються стандарти і терміни лікування, відхилення від яких не оплачується лікарняними касами і розрахунок ведеться за кошти самої лікарні. Федеральні землі інвестують кошти всім лікарням. За останній час ці кошти скоротилися. Однак федеральний уряд виділяє на медицину для федеральних земель щороку додаткові централізовані інвестиції в розмірі 700 млн. євро (для порівняння: в Україні такі інвестиції складають близько 550 млн. євро), які поступають у регіони для подальшого розподілу між лікарнями.

Наступний день був присвячений відвідуванню м. Грайфсвальд (60 тис. населення), знайомству з університетською лікарнею і медичним факультетом університету.

Медичний факультет є складовою частиною університету і університетська лікарня за цією схемою йому підпорядкована. На перший курс медичного факультету поступає близько 170 студентів - майбутніх лікарів і 40 стоматологів. Медичний факультет, крім того, допомагає іншим факультетам (біологам, психологам та ін.)

Університет, як і університетська лікарня, є власністю федеральної землі. Поточні видатки університетської лікарні виконуються за допомогою страхової медицини, а утримання будівель -  за рахунок коштів федерального уряду землі та третіх осіб (гранти). Система фінансування університетських лікарень досить складна. Менеджмент також досить складний. Всі клініки в Німеччині є власністю федеральних земель (виняток - університетська лікарня Марбурга, яка у 2005 році була приватизована). Громадськість з цікавістю спостерігає, як вони будуть розвиватися.  Університетські лікарні складають 10% всіх ліжок і 20% лікарів. З 2007 року, після реформи, виключно федеральні землі несуть відповідальність за інвестиції в ці лікарні. До 2019 року федеральним землям з центральних державних фондів будуть надаватися інвестиційні кошти. До 2014 року всім лікарням з центральних фондів буде виділено 700 млн. євро щороку. Яка частина з цих коштів буде виділятися університетській лікарні - вирішують федеральні землі. Все залежить від того, яке місце університетська лікарня займає у федеральній землі. В Німеччині 10,7% ВВП припадає на охорону здоров’я. Це 4 місце після США, Швейцарії і Франції. За останні 20 років ця цифра стабільно була близько 11%. Тривалість життя жінки в Німеччині – 82 роки, а чоловіка – 71 рік. Фінансова криза не зачепила охорону здоров’я. Якщо буде наростати безробіття, то ця ситуація зміниться в зв’язку зі зменшенням внеску до лікарняної каси. Однак антикризова програма уряду направляє додаткові кошти в охорону здоров’я.

Для ефективної роботи лікарняних закладів вдосконалюються і видаються необхідні закони. В Німеччині 180 лікарняних кас, які переважно є державними. Вони мають високий рівень автономії. Лікарні не мають самостійного права приймати рішення відносно кількості ліжко-місць. Ці питання вирішують спеціальні комісії земельних міністерств. Але в інших питаннях у них високий рівень автономії. Міністерство виробило певний рівень законодавчої бази для функціонування лікарень. Лікарняні каси і лікарні домовилися про рівень оплати за надання медичної допомоги. Всі лікарняні каси Німеччини отримують у вигляді страхових внесків за рік близько 150 млрд. євро. Лікарняні каси стежать за ефективністю і рівнем надання медичної допомоги у лікарнях, а Міністерство контролює діяльність лікарняних кас. Лікарняні каси і лікарні подають щорічний звіт.

 

 

Університетська лікарня Грайфсвальда

Університетська лікарня в Грайфсвальді організована за інтеграційною моделлю.

поїздка Німеччина 246          поїздка Німеччина 318     

поїздка Німеччина 275

 

Лікарня має 800 ліжок. Середній термін перебування на ліжку у стаціонарі становить  7,4 дня. За рік надається стаціонарна допомога 35 тис. пацієнтам, 100 тис. отримують амбулаторну допомогу, 12 тис. - швидку допомогу. До складу університетської лікарні входять 21 клініка і 19 інститутів.


 

Науковий персонал складає 43,7%, медична служба -  29,45%, персонал по догляду – 13,51%. В попередні роки розкидані по місту клініки змушували витрачати на транспорт близько 1 млн. євро, тому основним засобом транспорту для працівників є велосипед. 

P7150392

Останнім часом клініки розташовані на одній території.

Neubau Baustelle 08

 

Лікарня одночасно є і науковим центром. Відділення в лікарні, як і  кафедри, поділяються на клініки та інститути. Інститути, як правило, об’єднують навчально-практичні заклади, які не потребують лікарняних ліжок. В лікарні працюють професори, науковці (асистенти), лікарі. Лікар, згідно підписаного контракту, є науковцем. Він зобов’язаний займатися науковою роботою, а також сприяти навчанню студентів.

поїздка Німеччина 291

 

На факультетах в лікарні підтримується конкуренція як між клініками  та  інститутами, так і між окремими науковцями, в т. ч. за наукові площі, обладнання і додаткове фінансування. На медичному факультеті в університетській лікарні працює 65 професорів та 238 наукових співробітників (викладачів). Вони отримують заробітну плату з двох частин – за лікувальну  і за науково-навчальну роботу.

 

 

P7140374        P7150387    

  поїздка Німеччина 264      поїздка Німеччина 258

поїздка Німеччина 328

 

 

 

 

 

Захист наукових дисертацій відбувається відповідно до спеціального закону, де детально прописана процедура. Готують дисертації на ступінь доктора наук (кандидатські) і доктора філософських наук (аналог докторських в Україні). Дисертація подається на затвердження комісією. Обов’язковою умовою є, щоб керівником наукової роботи був професор. Комісія створюється від університету і обирається факультетом. Ротація її відбувається через 2 роки. Саме вона приймає рішення про допуск дисертації до захисту.

Кількість набору студентів на факультет визначає центральна федеральна установа, яка надає 60% місць (40% набирає сам факультет) під час співбесіди, згідно оцінок випускних іспитів в середній школі. Абітурієнт може подавати заяви до 6 вузів одночасно. Діяльність університетів регулюється законом про підтримку діяльності вищої школи, а також законом про ведення бухгалтерських книг.

 

 

 

Університетська лікарня в Лейпцигу.

Університетська лікарня Лейпцига організована за корпораційною моделлю.

 

 

поїздка Німеччина 375     поїздка Німеччина 391

поїздка Німеччина 386    поїздка Німеччина 437

поїздка Німеччина 441   поїздка Німеччина 433

поїздка Німеччина 432

 

 

 

В 2009 році  університет м. Лейпциг святкує своє 600-річчя. Заснований він у 1409 році. Був створений  на підґрунті  Карлового університету за рахунок  студентів, які з певних причин втікали з Праги. Це два найстаріші університети в Німеччині. У 1415 році відкрито медичний факультет. Університет співпрацює з позауніверситетськими дослідницькими закладами (аналогом є науково-дослідний інститут в Україні). Лейпцигський науково-дослідний центр займається вивченням довголіття та еволюції людини. Така співпраця має важливе значення, оскільки науково-дослідницькі центри мають сучасне обладнання. На медичному факультеті, включаючи стоматологів, навчаються 3000 студентів. Кожен студент може обрати собі професора, який веде його впродовж усього навчання. Додатково студент може навчатися техніки презентації (лекційної майстерності) та англійської мови.

В університеті близько 100 професорів, докторів наук. Кожен професор отримує бюджет на наукову діяльність. Рівень бюджету залежить від його вкладу в науку.

В Саксонії, крім Лейпцигу, є університет у Дрездені, де медична академія реорганізована у факультет університету.

Університетська лікарня в Лейпцигу складається з 45 клінік, інститутів і відділів, які об’єднані в 7 департаментів. В лікарні нараховується 3800 співробітників плюс 1200 співробітників факультету (всього 5000 осіб). Клініка має 1370 ліжок. Через стаціонар за рік проходить 51 тис. пацієнтів та 326 тис. населення обслуговуються амбулаторно (місто має 500 тис. населення). Бюджет лікарень складає 284 млн. євро, чистий прибуток – 9,1 млн. євро. Лікарняні каси платять по протоколу не за кількість днів, які лікувався пацієнт, а за діагнозом. Відхилення ліжко-днів в більшу чи меншу сторону йдуть у видатки клініки. Кожен рік відбуваються перемовини і укладаються угоди з лікарняними касами. Існує конкуренція у сфері медичного забезпечення між окремими лікарнями. Збільшення кількості пацієнтів і відповідно виплат лікарняними касами дає можливість покращити матеріальну базу і збільшити зарплату працівникам.

За останні 10 років інвестиції від федерального уряду склали 380 млн. і окремо медичного факультету - 120 млн. (разом 0,5 млрд. євро). Інвестиції направлені не на поточні видатки, а виключно на розвиток інфраструктури.

Університетська лікарня має наглядову раду (11 осіб). Оперативне управління здійснює правління. Медичний факультет є власністю землі Саксонії, але інтегрований в університет. Університетська лікарня має можливість засновувати дочірні підприємства.

Міністерство охорони здоров’я не здійснює безпосереднього впливу на діяльність університетських лікарень. Як було зазначено вище, університетська лікарня в Лейпцігу будує свої відносини з медичним факультетом університету на корпораційних засадах. Однак, при цьому вони рухаються до створення інтеграційної моделі медичного факультету – університетської лікарні. Навчальний процес фінансується земельним урядом держави Саксонія за рахунок коштів медичного факультету та власних коштів землі. Медичні послуги, як правило, не оподатковуються. Податок знімається лише з продажу медичних матеріалів. Однак є побоювання, що в найближчі роки ці податки можуть бути введені на медичні послуги. Тому вже сьогодні для цього докладаються необхідні кошти. Кошти, які отримують лікарняні каси, не оподатковуються. Медичний факультет фінансується землею Саксонія залежно від рівня виконаних робіт. За лікувальну і навчальну роботу факультет переказує кошти правлінню клініки, яка відповідно оплачує роботу професорів і науковців, а не тільки лікарів. Однак ця схема дискутабельна. Як відмічають працівники деканату медичного факультету, створюється проблема, коли декан, відповідаючи за навчальний процес, не може впливати на професорів.

В Саксонії також існує план лікарень, який не дозволяє поза планом відкривати приватні чи інші лікарні. В Лейпцигу існує одна університетська і одна муніципальна лікарня на 1000 ліжок і три приватні. Правління університетських лікарень обирає наглядову раду на 5 років. Наглядова рада складається з 11 осіб: 3 особи від влади, 1 від університету, 1 від деканату, 1 від співробітників університетської клініки, 2 незалежних експерти від медицини (подає університет), 3 незалежних експерти від бізнесу (подає університет). Між університетською лікарнею і медичним факультетом укладається корпораційна угода. Одна із проблем, що хвилюють лікарню та, що оподаткуванню може підлягати прибуток, наукові послуги та ін. Кожна федеральна земля формує свої ціни на медичні послуги, які є обов’язковими для всіх закладів і лікарняних кас. Якщо пацієнт лікувався на території іншої федеральної землі, то лікарняна каса заплатить лікувальному закладу по цінах цієї землі.

Університетська лікарня намагається перейти від корпораційної до  інтеграційної моделі.

 

Переваги інтеграційної моделі:

1. У лікарів лікарні з корпораційною моделлю діяльності зарплати нижчі, ніж у науковців (викладачів), які працюють там же. В рамках інтеграційної моделі є можливість це збалансувати.

2. Університет співпрацює з іншими дослідницькими установами, тому для лікарів кращі умови для дослідницької роботи.

3. Більш доцільно і рентабельно використовується робочий час працівників.

 

Досвід, отриманий під час відвідування університетських лікарень Федеративної Республіки Німеччини, виявився для нас надзвичайно цінним. Разом з попереднім вивченням роботи університетських клінік (лікарень) в США (Грінвіль, Спартанбург), Австрії (Відень), Чехії (Прага), Словаччині (Братислава), Польщі (Катовіце) і Нідерландах, ми отримали основу для створення проекту університетської лікарні в Тернополі. Ми переконались, що створення Тернопільської університетської лікарні є вимогою часу. Без потужного медичного центру з «максимальним» (як підкреслювали нам німецькі колеги) забезпеченням, Тернопілля не буде готовим до впровадження страхової медицини. І в такому випадку лікарняні каси будуть укладати угоди з лікарнями в інших регіонах, які мають високі медичні технології. Це призведе до витоку коштів з нашого краю, що буде сприяти розвитку медичних закладів в сусідніх регіонах і занепаду власної медицини. Цього допустити не можна.